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INFORMAÇÕES CADASTRAIS
Nome:
CPF: Data Nasc.:
RG: Data Emissão:
Sexo: Estado Civil:
Correntista:

 

Endereço:
Nº: Compl.: Bairro:
CEP: Imóvel:
Tel. Res.: Tel. Com.:
Tel. Cel.: E-mail:
 
Nome do proprietário legal do veículo:
CPF: Data Nasc.:
CEP residencial:  
 
DADOS DO VEÍCULO
Marca/modelo: Ano Fabr/modelo:
Portas: Combustível:
Placa: Chassi:
Renavan: Zero km:
Alienado:    
GNV: Valor Kit Gás:
 
OPCIONAIS
Qual alarme?
 
DADOS DO SEGURO
Deseja Contratar: Venc. do Seguro:
Seguradora: Bônus:
Apólice nº: CI:
Houve Sinistro na última vigência?
Deseja contratar:
 
PERFIL DO CONDUTOR
Perfil do Condutor Principal:
Relação do Condutor com o Segurado:
Nome:
CPF: RG:
Data Nasc.: Sexo:
Estado Civil: Profissão:
CNH nº: Data Venc.:
Imóvel em que reside: CEP do Local de Pernoite:
Quantos Veículos há na residência considerando o veículo segurado?
Garagem na Residência: Garagem no Trabalho:
Estuda? Período:
Garagem no Colégio/Faculdade/Pós:
Pessoas entre 18 / 25 anos moram na mesma residência do Condutor / Segurado?
Filhos até 17 anos:
Média de Km rodados/Mês:
Distância em Km da residência ao local de trabalho:
Veículo utilizado para Exercícios do Trabalho, visitar Cliente / Fornecedor 2 ou mais dias?
O Segurado / Principal Motorista tiveram veículos roubados/furtados nos últimos 2 anos? 
O veículo foi localizado?
Pratica Esportes?
O principal condutor participou de algum curso de direção defensiva?


 
Atendimento


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  Assistência 24h
R. Lord Cockrane, 616 - conj. 1210    Ipiranga   CEP 04213-001   São Paulo   SP   Tel.: (11) 3938-2951 / 3938-2952
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